BOB半岛:【要闻】3人死亡！晋城一事故调查报告！

　　2021年2月23日16时30分许，位于晋城市城区南村镇的晋城市鑫环球铸造有限公司（以下简称：鑫环球公司）在春节停产放假维修冲天炉炉衬时发生一起火灾（轰燃）事故，造成3人死亡，直接经济损失约600余万元。

　　事故发生后，鑫环球公司未按规定向属地政府和城区有关部门报告。经媒体曝光和群众举报后，事发企业在瞒报31天后，直至3月26日，才分别向南村镇人民政府（以下简称：南村镇政府）、城区应急管理局（以下简称：城区应急局）、城区工业和信息化局（以下简称：“城区工信局”）报告：“2月23日鑫环球公司外包队私自打炉料时，工人抽烟发生燃爆，死亡3人，认为不属于生产安全事故，因此，未予报告”。3月26日，接到城区人民政府就该事件的报告后，晋城市市委、市人民政府十分重视，省会副主任、市委张志川，市长王震和市委、常务副市长张利锋同志分别作出了批示，要求依法依规严肃查处事故，并追究瞒报责任，及时上报相关情况。并于3月26日当晚责成有关部门成立市级核查调查组，对群众举报的内容和城区人民政府上报情况全面深入核查调查。经查证初步认定：鑫环球公司2月23日发生3人死亡事件为一起生产安全事故，且瞒报情节属实。2021年4月1日晋城市应急局就核查结果上报省应急管理厅和晋城市市委、市人民政府。

　　事故核查结果上报后，4月3日，山西省省委楼阳生同志作出批示：严肃处理。山西省省委、省人民政府要求查明事故详情，查清瞒报责任，依法依规处置，切实做好遇难人员家属安抚和善后工作，进一步压实安全生产各类责任，重点强化企业落实主体责任，扎实开展隐患排查治理，杜绝麻痹松懈思想，避免此类事故再次发生。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规的规定，4月1日事故核查工作结束当晚，晋城市人民政府即责成市应急管理局牵头，联合市监察委、市公安局、市总工会、市工信局和城区人民政府，并聘请相关行业专家组成晋城市人民政府鑫环球公司“2˙23”火灾（轰燃）事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设综合组、技术调查组、管理调查组和责任追究组共四个小组，对该起事故展开调查。4月4日山西省人民政府安全生产委员会下发《关于对鑫环球公司“2˙23”较大燃爆事故查处挂牌督办的通知》（晋安督字〔2021〕4号），要求晋城市对此次事故认真调查，并全程督办。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘验、调阅资料、调查取证、人员询问、专家分析等，查明了事故发生的原因，查清了事故发生经过、人员伤亡、直接经济损失和网络舆情应对以及举报核查等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议；查清了企业主体责任落实情况，行业主管部门和安全监管部门在履行安全管理和安全监管方面存在的问题；查清了有关地方党委政府在履行党政同责和属地安全监管方面存在的问题；查清了事发企业存在瞒报的情况，并针对事故原因及暴露出的问题，总结分析了该起事故的深刻教训，提出在全市安全生产领域，特别是冶金工贸行业和城区人民政府及其相关部门在认真履行安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等方面的防范整改措施和建议。

　　鑫环球公司成立于2007年6月11日，统一社会信用代码为533，注册资本1.28亿元，法定代表人余某某，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为山西省泽州县南村镇张村村，营业期限为2007年06月11日至2027年06月11日，经营范围为：生产、销售铸管、铸件、管件、胶圈、井盖，销售铸管生产过程的副产品、新型复合管材、配套管件等。年产DN80－DN800离心球墨铸铁管10万吨，年产球墨铸铁管件2万吨，现有职工307名。

　　2.公司组织架构。该公司任命余某某为董事长，任命康某某为总经理，下设生产、安环、质检、设备、财务、采购、销售、行政共八个部门和铸管、管件、胶圈三个生产车间。公司生产执行两班倒的工作制度（分为A、B两个班次）。该公司组织架构如下：

　　该公司成立以总经理康某某为组长的安全生产领导小组，申某某、王某某和苗某某为副组长，各车间主任、班组长及安环部成员为组员。公司内设安环部为日常安全管理机构，申某某任安环部经理，并配备有安全员三名。

　　5.铸管车间组织架构。生产经理王某某兼任铸管车间负责人，负责铸管车间全面工作。铸管车间实行A、B班轮班制，下设两个车间主任，马某某为A班主任，苗某某为B班主任。铸管车间下设冲天炉、中频炉、离心机、退火炉、水压、小线内衬、大线内衬、小线喷漆、大线喷漆、储运、制芯、管模、煤气炉、维修、电工15个班组。其中，冲天炉A班班长为韩某某，B班班长为王某某。

　　6.公司人员取证情况。按照《中华人民共和国安全生产法》和原生产监督管理总局《安全生产培训管理办法》规定，企业主要负责人、安全管理人员以及特种作业人员应当取得相应的资格证书。该公司总经理康某某取得了主要负责人证书，安环部经理申某某等6人取得了安全管理证书。此外，公司有2人取得了电工作业资格证、有5人取得了焊接与热切割作业资格证、有8人取得了煤气作业资格证。

　　康某某，于2018年5月28日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的主要负责人证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年5月28日。

　　申某某，于2018年8月21日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年8月21日。

　　王某某，于2018年5月28日取得由原晋城市安全生产监督管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：140XXXXXXXXXXXXXXX,有效期至2021年5月28日。

　　梁某某，于2020年12月30日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年12月29日。

　　郭某某，于2020年12月30日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年12月29日。

　　苗某某，于2020年10月16日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年10月15日。

　　许某，于2020年10月16日取得由晋城市应急管理局颁发的安全管理人员证书，证书编号：1405XXXXXXXXXXXXXX，有效期至2023年10月15日。

　　外部培训：该公司共有主要负责人1名，安全管理员5名、焊工5名、电工2名、煤气工8名，全部在晋城市安全生产技术中心培训合格，持证上岗，且在有效期内；共有起重机管理1名、起重机指挥2名、起重机司机29名、压力容器管理1名、压力容器操作2名、专用机动车辆管理一名、专用机动车辆司机6名、锅炉管理人员1名、司炉工2名、水质化验一名，全部在晋城市市场监督管理局培训合格，持证上岗，且在有效期内。

　　内部培训：该公司2020年度一共组织并实施了23天次，总计1000余人次的企业内部安全培训。培训内容涉及公司安全管理制度、消防、夏季四防、应急救援等。其中，3月28日对37名新员工进行的培训包含“有限空间作业”内容；9月12日对132人进行了“有限空间作业”的专题培训。马某某、崔某某和李某某3人均未参加上述“有限空间作业”培训。

　　该公司厂区总占地面积约6.8万平方米。厂区按功能分为办公区、生活区、生产区和仓储区。办公区和生活区位于厂区东南角；仓储区位于厂区东北方向，分为成品区和库房。生产区位于整个厂区的中央，根据生产工艺和产品不同分为铸管、管件和胶圈三部分。

　　此次发生事故的冲天炉生产系统位于铸管车间中部。该区域以冲天炉为中心，东面为氧气汇流排间（共有12瓶×2组的氧气瓶）和风机房，南面为原料区、西面为上料系统、北面为铸管车间中频熔炼区。

　　该冲天炉由青岛中智达环保熔炼设备有限公司设计并安装，为外热风水冷长炉龄冲天炉，型号为SRL-20-00，熔化率15t/h，热风温度450℃，出铁水温度1380℃-1520℃，风口数量6个，结构形式为外热风、水冷、虹吸分渣。由冲天炉炉底板、炉主体、抽气口、预热段、加料口、虹吸分渣器、回转前包组成，冲天炉系统结构图详见附件1。

　　2017年4月6日，原泽州县工信局对该公司提交的外热风水冷长炉龄15T/h冲天炉技术改造项目进行了备案，该公司委托有资质单位分别编制了安全预评价、安全设施设计和安全验收评价，并于2019年12月由鑫环球公司组织对该项目安全设施进行竣工验收。验收结果为：该装置安全设备设施符合相关法律法规要求。

　　（2）从冲天炉抽气口引出的烟气在燃烧室经烟气燃气燃烧装置（点火气源为煤层气）点火燃烧后温度达到800-900℃，再进入换热器通过与冷风热量交换，使风温达到450℃以上送入冲天炉炉内；

　　（3）冲天炉北侧设有一个出铁出渣口，熔融后的高温铁水经出铁口和导流槽流入6t倾转前包内，再通过回转前包流入铁水包内，为铸管厂区中频电炉提供铁水；

　　冲天炉作为熔化生铁的设备，炉内铁水温度可达1380℃-1520℃。而冲天炉炉衬在炉料冲击、铁水冲刷和熔渣侵蚀等条件下工作会出现烧损，需定期停炉进行修补。根据鑫环球公司提供冲天炉技术参数，该公司冲天炉运行30-40天周期需停炉进行一次炉衬修补。

　　2021年3月27日上午，技术调查组有关人员及专家第一次对事故现场进行了勘查。现场勘查时冲天炉已复工生产20天，第一现场已遭破坏。技术调查组有关人员先后勘查了冲天炉炉体内外、风口平台、冲天炉炉顶、燃烧室、能源介质管道等，均未见有燃烧、爆炸的痕迹。从事故上报材料、企业提供的冲天炉烟气监测数据和人员询问可知，事故发生于2021年2月23日下午16时30分许。

　　冲天炉生产区域第一层（炉基）以冲天炉为中心，东面为氧气汇流排间（共有12瓶×2组的氧气瓶）；东南为风机房；西面为上料系统；北面为回转前包和接铁坑。冲天炉车间外西面布置有多管冷却器、箱式除尘器、烟囱和环保监测站房。

　　冲天炉生产区域第二层为风口平台。冲天炉本体东面设有一个残铁口及残铁沟，北面设有一个出铁口和出铁沟。距平台约3米高处，环绕冲天炉炉体设有一圈热风总管。与热风总管呈90°垂直设置，环绕炉体均匀分布了6根风管，6根风管的竖管上还分别斜插着一根管径为DN20的富氧管。出铁口东侧的风管编号为1#，自1#风管开始按顺时针方向排序分别为2#-6#风管。出铁口位于1#和6#风管中间下部，残铁口位于2#风管下部。热风总管下面设有一圈管径为DN100的富氧环管。

　　风口平台东面的平台比风口炉台高约0.5米。该平台上西北角布置有一个压缩空气储罐和一个压缩空气分气缸。在风口炉台和平台之间的栏杆上，布置有两组氧气阀组，每组设有两个氧气接头。南面的阀组气源引自富氧管道（处于停用状态）。北面的引自瓶装氧（压缩的）。氧气阀组下面的钢制平台上散落有多根胶皮管和气动风镐头。压缩空气分气缸上挂着一根长约10米的白色透明胶管。压缩空气储罐下的地面。